Nama Lengkap Anak: Nama Panggilan: Tanggal Lahir: Usia saat pendaftaran: Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan Alamat Tinggal: RT/RW: Kota/Kabupaten: Kode Pos: Alamat Email (jika ada):

Data Orang Tua/Wali

Nama Ayah: Pekerjaan Ayah: No. Telepon Ayah: Nama Ibu: Pekerjaan Ibu: No. Telepon Ibu:

Kontak Darurat

Nama Kontak Darurat: Hubungan dengan Anak: No. Telepon Kontak Darurat:

Informasi Tambahan

Apakah anak pernah mengikuti PAUD sebelumnya? Ya Tidak Jika ya, sebutkan nama lembaga: Alasan memilih PAUD ini: Kemampuan Khusus Anak (misalnya: berbicara, motorik, dll.): Riwayat Kesehatan Anak (jika ada): Alergi atau Kondisi Kesehatan Khusus:

Persetujuan

Nama Lengkap Orang Tua/Wali: Tanggal: